質問1：最近数年間で次の症状はありますか。1.特になし2.意識を失て倒

質問1：最近数年間で次の症状はありますか。
1.特になし
2.意識を失て倒れたことがある
3.手足が不自由な感じがする
4.舌がもつれる感じがする
5.頭痛・めまい・耳鳴りがする
6.胸に痛み・圧迫感がある
7.息切れ・動機がある
8.脈が乱れる（脈がとぶ）
9.顔・足がよくむくむ
10.口がよくかわいて、水をたくさんとる
11.疲れやすく、だるい
12.食欲がない
13.便通異常が続いている（便秘・下痢・血便）
14.視力について気になることがある
15.その他（ ）

質問2：現在治療中の病気がありますか。
1.特になし
2.高血圧
3.糖尿病
4.脂質異常症
5.脳血管障害
6.心臓病
7.腎臓病
8.肝臓病
9.貧血
10.高尿酸血症
11.眼科疾患
12.その他（病名： ）
現在かかっている病院名（ ）

質問3：上記治療中の病気以外で、今までに次のような病気にかかったことはありますか。
1.特になし
2.高血圧（ 才）
3.糖尿病（ 才）
4.脂質異常症（ 才）
5.脳血管障害（ 才）
6.心臓病（ 才）
7.腎臓病（ 才）
8.肝臓病（ 才）
9.貧血（ 才）
10.高尿酸血症（ 才）
11.肺結核（ 才）
12.輸血経験（ 才）
13.手術（病名： ）
14.その他（病名： 才）

質問4：血のつながった親・兄弟姉妹などに、次の病気にかかった人がいますか。
1.特になし
2.高血圧
3.糖尿病
4.心臓病
5.脳血管障害
6.脂質異常症

質問5：
①：お酒を飲みますか。
1.毎日
2.時々
3.ほとんど飲まない
②：飲酒日の１日あたりの飲酒量はどれくらいですか。（5－①で1及び2と答えた方のみ回答）
1.1合未満
2.1～2合未満
3.2～3合未満
4.3合以上
＊清酒1合（180ml）の目安：ビール中瓶1本（約500ml）、焼酎35度（80ml）、ウイスキーダブル1杯（60ml）、ワイン2杯（240ml）

質問6：現在（健診時）、食後何時間経過していますか。
食後 時間経過

質問７
1.現在、血圧を下げる薬を使用している。 1はい 2いいえ
2.現在、インスリン注射または血糖を下げる薬を使用している。 1はい 2いいえ
3.現在、コレステロールを下げる薬を使用している。 1はい 2いいえ
4.医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがある。
5.医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがある。
6.医師から、慢性の腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析）を受けたことがある。
7.医師から、貧血といわれたことがある。
8.現在、たばこを習慣的に吸っている。
（＊「現在習慣的に喫煙している者」とは「これまで合計100本以上、または6ヶ月以上吸っていた者」であり、最近1ヶ月間も吸っている者）
9.20歳の時の体重から10kg以上増加している。
10.1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施している。
11.日常生活において歩行または同等の身体運動を1日1時間実施している。
12.ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。
13.この1年間で体重の増減が±3kg以上あった。
14.人と比較して食べる速度がはやい。
15.就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ある。
16.夕食後に間食（3食以外の夜食）をとることが週に3回以上ある。
17.朝食を抜くことが週に3回以上ある。
18.睡眠で休養が十分とれている。
19.運動や食生活の生活習慣を改善してみようと思いますか。
1．改善するつもりはない
2．改善するつもりである（概ね6ヶ月以内）
3．近いうちに（概ね1ヶ月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めている
4．既に改善に取り組んでいる（6ヶ月未満）
5．既に改善に取り組んでいる（6ヶ月以上）
20.生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。
1 はい 2 いいえ

前立腺がん検診を希望する方のみご記入ください
＊対象・・・今年度50歳以上の男性
1.今までに前立腺がん検診を受けたことがありますか。
はい（ 回目） 結果（異常なし・要二次検査）・いいえ
2.前立腺の病気をしたことがありますか。
はい（病名： ）・いいえ
3.血族（祖父・父・おじ）で前立腺がんになった人がいますか。
はい・いいえ

結核検診を希望する方のみご記入ください
＊対象・・・今年度75歳以上になる方
1.今までに結核に感染したと診断され、発病を予防するための薬を飲んだことがありますか。
はい（ 年 月頃）・いいえ
2.家族や同居人で結核にかかった人はいますか。
はい（ 年 月頃）・いいえ
3.最近2週間の間に「せき」、「たん」、「微熱」が続いていますか。
4.（3.で「はい」と答えた方）「せき」、「たん」で医療機関において、治療や検査を受けていますか。
はい（病名： ）・いいえ
5.最近受けた胸部X線検査の結果はどうでしたか。
検査日（ 年 月頃） 結果（異常なし・要観察・要精検・要治療・不明）


肝炎ウイルス検診を希望する方のみご記入ください
（＊過去にこの検査を受けたことの無い方に限ります。）
1.肝臓病にかかったことや肝機能が悪いといわれたことがありますか。
はい（ 年頃）・いいえ
2.広範な外科的処置（大きな手術等）を受けたことがありますか。
はい（ 年頃）・いいえ
「はい」と答えた方にうかがいます。
定期的に肝機能検査を受けていますか。
はい・いいえ
3.（女性のみ）妊娠・分娩時に多量の出血をしたことがありますか。
はい（ 年頃）・いいえ
「はい」と答えた方にうかがいます。
定期的に肝機能検査を受けていますか。
はい・いいえ
4.これまでB型肝炎ウイルス検査または治療を受けたことがありますか。
はい（検査・治療 年頃）・いいえ・分からない
5.これまでC型肝炎ウイルス検査または治療を受けたことがありますか。
はい（検査・治療 年頃）・いいえ・分からない
肝炎ウイルス検診の目的等について理解したうえで、肝炎ウイルス検査を希望しますか。
・C型肝炎ウイルス検査・HBs抗原検査について
希望する 希望しない

結果 (タガログ語) 1:

Tanong 1: Mayroon ba kayong mga sumusunod na sintomas sa nakaraang ilang taon.
1. Wala
minsan 2. malay at nahulog Te pagkawala
sa 3. pakiramdam hita pilay
4. pakiramdam dila ng gusot sa
mga 5. sakit ng ulo, pagkahilo, tugtog sa tainga upang
6. sakit, paninikip ng dibdib doon ay
mayroong isang 7. pangangapos ng hininga, pagganyak
ay nabalisa 8. pulse (pulse lilipad)
9. face-paa rin namamaga
rin dry 10. port, kumuha ng isang pulutong ng tubig
pagod madali 11., lupaypay
walang 12. gana
13. pagdumi abnormality ay sinusundan (dumi, pagtatae, duguan stools)
14. may na ito ay nakakaligalig para sa paningin
15. Iba pa () Tanong 2: Mayroon kang isang sakit ng kasalukuyang paggamot sa ba. 1. Wala 2. hypertension 3. diabetes 4. dyslipidemia 5. cerebrovascular sakit sakit 6. heart disease 7. kidney 8. sakit sa atay 9. anemia 10. hyperuricemia 11. optalmiko disease 12. Iba pa (name disease :) ang pangalan ng hospital na kasalukuyang paghihirap () Tanong 3: Sa karagdagan sa mga sakit sa itaas na paggamot, Ay ito kailanman kinuha sa susunod na, katulad ng sakit kailanman. 1. Wala 2. hypertension (old) 3. diabetes (old) 4. dyslipidemia (gulang) 5. cerebrovascular sakit (old) 6. sakit sa puso (old) sakit 7. bato (old) 8. sakit sa atay (lumang) 9. anemia (old) 10. hyperuricemia (gulang) 11. baga tuberculosis (gulang) karanasan 12. pagsasalin (gulang) 13. Surgery (pangalan ng sakit :) 14. Iba pa (pangalan ng sakit: old) Tanong 4: blood , tulad ng mga magulang, mga kapatid, na humantong, Mayroon ba kayong mga tao na kinuha sa susunod na sakit. 1. Wala 2. hypertension 3. diabetes 4. Sakit sa puso 5. cerebrovascular sakit 6. dyslipidemia Tanong 5: ①: Huwag uminom ka ng alak. 1. Ang bawat araw 2. Minsan 3. bagang uminom ②: Ano ang halaga ng pag-inom sa bawat araw ng araw-inom. (5-① tanging tao na sumagot sa 1 at 2 na sagot) na mas mababa kaysa sa 1.1 Go 2.1-2 Go mas mababa kaysa sa 3.2-3合mas mababa kaysa sa 4.3 Go over Tinatayang * Sake 1 Go (180ml): sa isang bote ng serbesa (tungkol sa 500ml) , 35 degrees shochu (80ml), whiskey double 1 tasa (60ml), alak 2 tasa (240ml) Tanong 6: (sa oras ng medikal na pagsusuri) Huwag kasalukuyan mong lumipas na ang maraming oras pagkatapos ng pagkain. Matapos kumain panahong lumipas Tanong 7 1. Sa ngayon, ikaw ay gumagamit ng isang gamot na mas mababa ang presyon ng dugo. 1 Oo 2 Walang 2. Sa kasalukuyan, ikaw ay gumagamit ng mga gamot na mas mababa ang insulin iniksyon o asukal sa dugo. 1 Oo 2 Walang 3. Sa kasalukuyan, kami ay gumagamit ng isang gamot na mas mababa ang kolesterol. 1 Oo 2 Walang 4. Mula sa doktor, o ay sinabi na paghihirap mula sa isang stroke (tserebral duguin, tserebral infarction, atbp), ako ay nakatanggap ng paggamot. 5. doktor, o ay sinabi na paghihirap mula sa sakit sa puso (angina pectoris, myocardial infarction, atbp), ay maaaring tratuhin. 6. Mula sa doktor, o ay sinabi na paghihirap mula sa talamak na kabiguan ng bato, ay nakatanggap ng paggamot (dialysis). 7. Mula sa mga doktor, may na sinabi sa anemia. 8. Sa kasalukuyan, may pinausukan kami lagi tabako. (* Ay ang "kasalukuyang lagi sa mga taong naninigarilyo," "Sa ngayon ng isang kabuuang 100 o higit pa, o higit sa 6 na buwan pagsuso hindi tao", pagsuso rin kamakailan ng isang buwan ay mga taong) sa oras ng 9.20 taon Ito ay nadagdagan ng higit sa 10kg mula sa timbang. 10.1 beses na higit sa 30 minuto ng basta-basta pawis ehersisyo nang dalawang beses sa isang linggo o higit pang mga araw, ito ay ipinatupad ng higit sa isang taon. 11. ay natupad para sa 1 oras sa isang araw naglalakad o katumbas ng pisikal na ehersisyo sa araw-araw na buhay. 12. mabilis na bilis ng paglakad sa paghahambing sa halos parehong kasarian ng parehong edad. 13. pagtaas o pagbaba sa katawan timbang ay higit sa ± 3kg sa loob ng nakalipas na taon. 14. tao mabilis ang bilis kung saan mo kumain sa paghahambing sa. 15. Ang pagkuha ng hapunan sa loob ng 2 oras bago matulog ay higit pa sa tatlong beses sa isang linggo. Tumatagal 16. snack pagkatapos ng hapunan (maliban sa tatlong beses sa isang snack hatinggabi) ay may higit sa tatlong beses sa isang linggo. 17. Ito ay higit sa tatlong beses sa isang linggo upang laktawan almusal. 18. pahinga sa pagtulog ay may sapat na kinuha. 19. Sa tingin ba ninyo na subukan upang mapabuti ang pamumuhay ng ehersisyo at pagkain. 1. Hindi namin akalain na pinabuting 2. Kami ay pagpunta sa mapabuti (pangkalahatan sa loob ng 6 na buwan) 3. Ito ay pagpunta sa mapabuti (pangkalahatan sa loob ng isang buwan) sa malapit na hinaharap, ito ay simula nang unti-unti 4. Ay nagtatrabaho sa mga naka pinabuting (mas mababa sa 6 na buwan) 5. Mayroon na nagtatrabaho sa (6 na buwan o higit pa) upang mapabuti Sigurado ka ba na nais mong gamitin kung mayroong isang pagkakataon upang makatanggap ng paggabay ng kalusugan para sa pagpapabuti ng 20. lifestyle. 1 Oo 2 Walang Mangyaring punan lamang ang mga taong nagnanais na prostate cancer screening * paksa ... sa taong 50 taong gulang o mas matanda lalaki Nakatanggap ka ng isang pagsusuri sa kanser sa prostate bago 1. ngayon. Oo (ulit mata) resulta (walang abnormality Yeo pangalawang inspeksyon) - Walang 2. Nagkaroon ka ba ng isang sakit ng prostate. Oo (sakit name :), No 3. kalipi (lolo, ama, tiyo) sa Mayroon ba kayong mga tao na maging kanser sa prostate. Oo - No mangyaring punan lamang ang mga taong nais mong screening tuberculosis * paksa ... na nagiging katumbas ng o mas mataas kaysa sa taong ito sa 75-year-old 1. na-diagnosed na may impeksyon sa tuberculosis kailanman, na umiinom ng gamot upang maiwasan ang mga sakay Maaari mo doon. Oo (taon sa paligid May) Hindi 2. pamilya at kasambahay Mayroon ba kayong mga tao na kinuha sa tuberculosis. Oo (taon sa paligid ng Mayo) Walang 3. "cough" sa pagitan ng dalawang linggo lamang, "maikling", hindi mo patuloy na maging "low-grade fever." 4. (3. Kung sumagot ka ng "oo" sa) "ubo", sa mga medikal na institusyon sa "short", Huwag mo natanggap treatment at inspeksyon. Oo (pangalan ng sakit :), No 5. Ano ang resulta ng kamakailan lamang nakatanggap ng dibdib X-ray na pagsusuri. Petsa Examination (taon sa paligid May) resulta (walang abnormality Yeo pagmamasid at Yoseiken Yeo paggamot at hindi alam) Mangyaring punan lamang ang mga taong nagnanais na hepatitis virus screening limitado sa (* nakalipas na ang taong iyon ay hindi pa sumasailalim sa ito inspeksyon .) 1. Nakarating na ba ay iyon at atay function na ay depende sa sakit sa atay ay sinabi na maging masama. Oo (circa) Hindi 2. Nakarating na ba kayo nakatanggap ng isang malawak na hanay ng mga kirurhiko pamamaraan (major surgery, atbp.) Oo (circa) - Walang Tatanungin ko ang mga tao na sumagot ng "oo". Regular na ba nakatanggap ka ng atay function na pagsubok. Oo - No 3. (babae lamang) sa oras ng pagbubuntis at paghahatid mayroon ka ba na mayroon kang isang malaking halaga ng dumudugo. Oo (circa) - Walang Tatanungin ko ang mga tao na sumagot ng "oo". Regular na ba nakatanggap ka ng atay function na pagsubok. Oo - No 4. Nakatanggap ka ng isang hepatitis B virus pagsubok o paggamot sa ngayon. Oo (inspeksyon at paggamot circa) Walang hindi alam - 5. Nakatanggap ka ng hepatitis C virus pagsubok o paggamot sa ngayon. Oo (inspeksyon at paggamot circa) Walang hindi alam - may pag-unawa tungkol sa mga layunin at ang mga tulad ng hepatitis virus screening, Gusto mo ng hepatitis virus inspeksyon. Tungkol sa · C hepatitis virus inspeksyon · HBs antigen test ay hindi pumapayag na maging ninanais